20世紀90年代初，隨著冷戰的結束、市場經濟的勝出和福利國家的式微，人們開始反思“二分法”對思想和行動的禁錮。實際上，私人物品和服務可以由公共部門供給，如在計劃經濟體制中，絕大多數的私人物品和服務都是由公共部門提供和生產的。相應地，公共物品和服務也可以由私人部門供給，如在資本主義國家里，許多國防產品是由私人部門生產的，但由政府(納稅人)買單。突破“二分法”的關鍵是基于組織效率的評價，即怎樣的組織安排更有助于公共服務的有效供給。

事實上，“二分法”的影響根深蒂固。今天標準的經濟學教科書依然遵循市場與政府的二分法體系。針對發展中國家的政策選擇，世界銀行倡導的“華盛頓共識”把政府看成是問題，而把市場看成是答案，這是典型的市場原教旨主義的意識形態。市場原教旨主義的意識形態也影響到了公共管理，導致了“新公共管理運動”在20世紀90年代的興起。新公共管理運動也就是政府再造運動，假定政府官僚體制的低效率，提出用私人部門的企業家精神來改造公共部門；公民成為消費者，政府官員成為首席執行官，代議民主成為委托-代理關系。實質上，新公共管理運動以公共選擇的弗吉尼亞學派為根基，該學派讓我們知道政府存在失靈，這表現為尋租、“三公”經費的增長、征稅帶來的無謂損失以及官僚預算最大化。一定意義上講，新公共管理運動沒有離開“二分法”的思維定勢——政府失靈就以市場化或私有化的邏輯來再造。

與新公共管理運動同時發生的是市民社會組織的涌現。從譜系學來看，市民社會可以追溯到古希臘的城邦。那時，社會與國家是同一的，沒有分離。經過中世紀，一直到18世紀，是黑格爾把國家從市民社會中分離出來。受黑格爾影響，馬克思認為國家凌駕于市民社會之上，是社會沖突的解決者，而市民社會等同于市場社會或市場經濟。然而，新馬克思主義者哈貝馬斯認為作為公共領域的市民社會不同于市場經濟，主張國家、社會和經濟三分法。一般來講，市民社會意味著國家和市場之外的一切組織。因此，本文試圖闡明市民社會組織對公共管理新范式的影響意義，首先指出國家、市場和市民社會三元新混合經濟構成了公共管理的制度環境，然后基于公共選擇的布盧明頓學派，提出了公共服務的分類供給模式，其中，市民社會組織對應于混合物品和服務的有效供給；最后針對我國教育、衛生和文化行業的實證分析表明，轉型中國呈現出公共服務的分類供給模式。

20世紀90年代，針對“極左”和“極右”思潮的影響，安東尼·吉登斯提出了“第三條道路”的政治綱領。“極左”思潮表現為“反市場，親國家”，而“極右”思潮表現為“親市場，反國家”。“第三條道路”主張在市場與國家之間嵌入市民社會，形成三元新混合經濟，代替市場與政府的二元混合經濟。就公共管理而言，新混合經濟意味著公共、私人和第三部門間的伙伴關系；公共部門對應于國家，私人部門對應于市場，第三部門對應于市民社會。這里，伙伴關系可以理解為委托-代理關系。第三部門既可以是委托方，又可以是代理方；委托方與代理方的分離與重組就形成了組織(法人行動者)的九種理想類型，它們是政府、自然壟斷企業、社區、國有企業、私人企業、非營利組織、事業單位、社會企業和社團(見表1)。通過合并同類項，法人行動者可以簡化為政府、企業、事業單位、社區、非營利組織和社團。就歸屬關系而言，企業是按市場運作的營利組織，代表私人部門；政府和事業單位是國家設立的公共服務組織，代表公共部門；非營利組織、社團和社區是市民社會組織，代表第三部門。

表1 組織理想類型

很顯然，薩拉蒙的市民社會組織的概念不包括社區。實際上，社區的界定存在很大爭議：英文只有一個名稱“community”，中文卻有多個名稱，如“社區、社群和共同體”，用于不同情境。文森特·奧斯特羅姆把社群看成是其政治學的基本分析單位，社群自治就是民主，而聯邦主義則意味著共同體的共同體，即復合共和體制。在此意義上，社群歸屬于國家的范疇。不同于文森特，埃莉諾·奧斯特羅姆在研究公共池塘資源治理中闡明，嵌套的自治社群(具有聯邦主義的結構特征)是解決“公地悲劇”問題的有效途徑。這里的自治社群指的是用戶群體或利害相關者構成的群體，歸屬于市民社會的范疇。在奧斯特羅姆夫婦的概念中，社群包含了社團和社區。事實上，是斐迪南·滕尼斯最早對共同體和社會做出了區分。共同體是一種持久的和真正的共同生活，包括血緣共同體、地緣共同體和宗教共同體，而社會是一種目的聯合體，一種機械的聚合和人工制品，也就是交換的、契約的和商業的社會。很大程度上，滕尼斯的共同體可以理解為社區，而社會近似于黑格爾的市場社會，包含社團和企業。

市民社會組織對公共管理改革的影響何在？作為公共選擇布盧明頓學派的代表人物，奧斯特羅姆夫婦把社群帶到公共管理改革的議事日程上來。他們認為公共服務可以是不同類型的物品和服務，而公共選擇的目的就在于探索不同類型公共服務的有效供給模式。在《美國經濟評論》上發表的諾貝爾獎論文中，埃莉諾批判了市場與國家的二分法，指出公共服務存在四種理想類型，它們是：(1)私人物品和服務，既具有消費上的競爭性又具有使用上的排他性；(2)公共物品和服務，既不具有競爭性又不具有排他性；(3)共享物品和服務(公共池塘資源)，具有競爭性但不具有排他性；(4)可收費(俱樂部)物品和服務，具有排他性但不具有競爭性。奧斯特羅姆夫婦幾乎一生都在研究社群如何關聯于公共服務的有效供給，公共選擇不只在市場與國家之間二選一，社群自治也是公共選擇。

如果“二分法”的邏輯仍然成立——市場(企業)對應于私人物品和服務的有效供給，政府對應于公共物品和服務的有效供給，那么市民社會組織就在新增加的兩種類型的公共服務供給中扮演重要角色：非營利組織和社團對應于俱樂部物品和服務的有效供給，社區對應于共享物品和服務的有效供給(見圖1)。上述的不同類型的公共服務與不同類別的供給組織相對應的模式稱為公共服務的分類供給模式。借用新制度經濟學的術語，分類供給模式體現出交易成本的節約，即勞動分工帶來的自組織效率。具體來講，通過會員費和用戶費，社團和非營利組織可以建立消費上的競爭性，達到對俱樂部物品和服務的有效供給。此外，通過對公共池塘資源創建排他性的產權，如集體所有權與個人經營權的結合，改變了公共池塘資源的非排他屬性，自治社區可以從集體理性的高度，建立內部的資源和收益分配機制以及獎懲制度，來控制個體成員的競爭性消費，從而實現公共池塘資源的可持續發展。

圖1 分類供給模式

實際上，公共選擇的布盧明頓學派奠定了公共管理新范式的智識基礎。布盧明頓學派把“供給”分為“提供”與“生產”兩個環節，這有助于公共服務組織間的勞動分工和競爭。如政府提供公共服務，但政府不一定生產，可以交由非營利組織或企業來生產，政府負責融資和監管。這里，生產組織間既產生分工，又產生競爭。概括地講，提供的邏輯在于：(1)偏好的表達。公民對公共服務的需求由提供方表達出來，這時提供方就是一個集體消費單位；(2)決定融資模式。用戶付費是最公平的原則，社會捐贈是可遇不可求的，而財政融資是常用手段，應該貫徹財政等價原則，即征稅范圍與政府支出的受益范圍相一致；(3)指定生產方。依據分類供給模式，安排有效供給的生產方；(4)建立問責機制。依法加強對生產方的監督，公民參與監督有助于提高問責的合法性和合理性。

生產的邏輯在于(18)：(1)規模經濟，尋求短期平均總成本最小化，小規模的公共服務的需求量，由小規模的生產單位生產，大規模的需求量，由大規模的生產單位生產；(2)范圍經濟，一個生產單位生產不同類型的公共服務，或與其他組織單位形成戰略聯盟，從而實現成本的節約；(3)聯合生產，由于公共服務的需求量隨時間而變化，生產效率要求不同規模的生產單位聯合生產——縱向一體化或橫向一體化，尋求長期平均總成本的最小化；(4)公民協作生產(co-production)，公共服務的消費者也是協作生產者。布盧明頓學派對公共管理新范式的最大影響就是把公共服務看成是一種行業(產業)組織；多樣化的公共服務對應于不同層級、不同部門和不同規模的供給單位，這些供給單位形成了相互依存的政府間關系、部門間關系和組織間關系。

基于公共管理新范式，可以推論出有待檢驗的假設是：(1)絕大多數的公共服務既不是公共物品和服務，又不是私人物品和服務，而是介于兩者之間的混合(俱樂部和共享)物品和服務，市民社會組織專長于混合物品和服務的有效供給；(2)公共服務的政府壟斷供給是市場與政府二分法的產物，公共服務的多樣性決定了供給主體的多樣性，公共、私人和第三部門都可以是公共服務的供給主體；(3)公共服務的有效供給是通過分類供給模式來實現的，這體現了勞動分工的自組織效率；(4)公共服務可以理解為一種行業(產業)組織，分類供給、規模經濟和范圍經濟是貫穿始終的組織原則；(5)政府間、部門間和組織間關系體現出優勢互補的勞動分工策略，即分工與合作密不可分；(6)公民協作生產有助于公共管理績效的改善；(7)行業協會和政府共同監管是確保公共服務質量的有效途徑。需要指出的是，本研究只對上述的一些假設做了實證檢驗和討論，其他假設的檢驗有待后續的研究。

二、衛生分類供給

在《誰將生存？健康、經濟學和社會選擇》一書中，維克多·福克斯指出，沒有一個國家能夠向其所有公民提供對他們有益的全部健康保險和服務。所有資源都是稀缺的，每一個社會都必然面對這樣的挑戰——如何盡可能公平地分配這些資源，并使它們發揮盡可能大的效用。自福利國家制度19世紀末在德國建立以來，西方發達的市場經濟國家一直致力于建立和完善一種強制性的、統一的國民健康保險制度。然而，20世紀90年代以來，隨著經濟增長的減慢、不斷飆升的成本以及醫療權利的興起(醫療權利的基本訴求是醫療享有不應該取決于支付能力)，西方福利國家實際上陷入了一場積重難返的費用危機。解決危機的出路在于衛生醫療體制的改革，這是一項復雜而艱巨的系統工程。西方國家的改革經驗告訴我們，單一的市場供給途徑(如美國)與單一的政府供給途徑(如北歐)，都不可能滿足不同收入群體的多元化的衛生醫療服務需求。只有政府、市場和市民社會的混合供給體制才能更好地提升衛生醫療服務的公平性、效率性、回應性和包容性。

20世紀70年代末以來，中國衛生醫療體制經歷了三次歷史性的變革。1979年元旦，時任衛生部部長錢信忠首次提出“運用經濟手段管理衛生事業”。同年，衛生部開始試點對醫院“定額補助、經濟核算”。1984年，衛生部提出“簡政放權，多方集資”。1985年，中國首輪醫改啟動，首輪醫改試圖解決醫療資源短缺的問題，“以藥養醫”的策略開始流行。1997年初，決策層再次啟動醫改。第二輪市場化醫改引出“看病難、看病貴”的問題，社會力量舉辦醫療機構得到政策扶持，以便擴大衛生醫療服務的供給。此后，有關醫改路徑選擇的爭議不斷。一些學者認為，兩輪醫改失敗的原因在于選擇了市場化路徑。然而，另一些學者則把問題歸結于市場化改革不夠徹底。第三輪醫改始于2006年9月，經國務院批準，國家11個有關部委組成的醫藥衛生體制改革協調小組成立并開始運作。2009年3月17日，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》正式頒布實施，新醫改方案強調衛生醫療服務的公益性，堅持政府主導，充分發揮市場機制的作用，逐步實現基本衛生醫療服務的均等化。實際上，基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動的分級診療模式已成為新醫改的重點。

表2 我國衛生服務與供給主體的列聯表(2009)(單位：個)

依據2009年我國的法人單位普查數據，我國衛生醫療機構總體為172838個。其中，醫院有22595個，占總體的13.07%；衛生院及社區醫療有52091個，占總體的30.14%；門診部有70454個，占總體的40.76%；計劃生育和婦幼保健有16071個，占總體的9.30%；疾病預防控制和防治有7368個，占總體的4.26%；其他衛生活動有4259個，占總體的2.46%(見表2和表3)。由此可見，作為基層醫療機構，門診部、衛生院和社區醫療占總體的70.9%，為超大百分比。此外，就衛生醫療供給主體而言，企業法人有15630個，占總體的9.04%；事業法人有85751個，占總體的49.61%；民辦非企業法人有71457個，占總體的41.34%(見表2和表3)。由此可見，事業單位和民辦非企業是衛生醫療體制中的主要組分，而不是企業，這一定程度上表明市場不是衛生醫療服務的主要供給主體。

依據公共管理新范式，衛生醫療體制可以理解為一種行業(產業)組織。門診部、衛生院和社區醫療是基層醫療機構，負責常見病的醫療服務，而二級和三級醫院負責非常見病的醫療服務，體現出規模經濟的組織原則。分級診療模式意味著首診在基層醫療機構，按需要再轉診到二級或三級醫院。此外，二級和三級醫院也可以把治療后的病人轉到基層醫院進行康復。由于二級和三級醫院屬于綜合醫院，較之專科醫院，體現出范圍經濟的組織原則。如果說醫療服務具有私人物品和服務屬性的話，那么疾病預防控制和防治則具有公共物品和服務(公共衛生)的屬性。處于兩者之間的是計劃生育和婦幼保健，具有混合物品和服務的屬性。衛生服務與供給主體之間是否存在對應關系？這需要卡方統計檢驗。經計算，表3的卡方值是46.18，而α=0.05以及df=(3-1)(6-1)=10的卡方臨界值是18.31。由于計算的卡方值大于卡方的臨界值，因此拒絕零假設，接受備擇假設，即衛生服務與供給主體之間存在對應關系，這意味著衛生服務領域呈現出分類供給的新格局。

如何理解對應關系的內涵呢？這需要比較列聯表中的實際值與期望值之間的差異。在衛生醫療體制內，除門診部外，其他類別的事業法人占總體百分比的實際值都大于期望值(見表3)，這表明衛生醫療服務多半都被當成是公益性較強的公共物品和服務，由政府財政融資，事業單位來生產。理論上，政府提供衛生醫療服務，不意味著公共部門生產，可以委托非營利組織和企業來生產，這就是準市場供給模式。此外，由于企業法人占總體百分比的實際值大于期望值，醫院、門診部和其他衛生活動存在明顯的市場化傾向。具體來講，門診醫療服務可以理解為俱樂部物品和服務，非營利組織扮演重要的角色，因為民辦非企業占總體百分比的實際值遠大于期望值。不同于門診部服務，衛生院和社區醫療服務可以理解為共享物品和服務，地方政府是按轄區來配置資源的，體現出公平而不是市場效率原則。市場效率是按人口聚集多少來配置資源的，人口多的地方就會有多的醫療服務，人口少的地方甚至沒有醫療服務。鑒于衛生醫療服務具有公益性的共識，應該提高非營利組織舉辦醫療機構的積極性，如擴大免稅醫療機構的范圍，以及提高非營利醫療機構工作人員的工薪待遇。